―さようならと手を振ってください(観念運動失行)。 救急外来のカルテの書き方を解説!身体所見のテンプレートの雛形も紹介! 2018年4月22日 2020年10月24日. こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。今回の記事では にほんブログ村 夫,萬年徹,金澤一郎.神経内科学書 第2版.朝倉書店, 合目的な運動(例えば、右手を握れ、離せ)をするし、言葉も出るが、間違いが多い, 簡単な命令に応じる、例えば離握手, 「神経学的検査チャート作成の手引き」, 刺激しないでも覚醒している状態(1桁で表現), 刺激すると覚醒する状態―刺激をやめると眠り込む(2桁で表現), 刺激しても覚醒しない状態(3桁で表現). 遠隔記憶:「あなたが卒業した中学校の名前を教えてください」, 出典:https://www.neurology-jp.org/news/news_20080715_01.html, 観念運動失行の定義は、「物品を使用しない単純な運動や、一つの物品を対象とする運動が言語命令、模倣、物品使用のいずれでも障害されるもので、自動運動は可能であるが意図的な運動はできない状態」。, 観念失行の定義は、「個々の運動はできるが、複雑な一連の運動連鎖が必要な行為が障害される」。, 失行には(1)観念運動失行(2)観念失行(3)肢節運動失行(4)構成失行(構成障害)(5)着衣失行(6)口・顔面失行などがあるが、スクリーニングとしては観念失行と観念運動失行の検査を行う。検査の例として以下の方法がある。

研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。, 研修医になったら必ず救急外来での当直をする日が来るのですが、私はその最初の当直の時に色々と不安になってしまいました。, 今研修医として頑張っている先生方の中にも同じように悩まれている先生もいらっしゃるかと思います。, もう一度診察室に患者さんやご家族を呼んで必要事項を聞き取ったり身体所見ととったりするとなると二度手間となります。, なお私が作ったカルテのテンプレートも当ブログで紹介していますのでぜひご覧ください。, この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。, また入院の際の指示簿にその患者さんがアレルギーを起こしたことのある薬(例:ロキソプロフェン等)が入っている時もあり、その確認のためにもアレルギー歴の問診は必須です。, なお虫垂炎や帝王切開などは患者さんが既往歴と考えていない場合もあり、注意深く問診しましょう。, — 内科医たくゆきじ (@takuyukiji) January 18, 2020, なお手術などの侵襲的な治療を行っている場合は、その治療を行った病院名と時期も記載するようにして下さい。, 患者さんに内服薬を確認しても複数あるかかりつけ医から出されている薬の一部しか言わないときがあるので、かかりつけ医を確認したら, また内服薬をカルテに書くときは、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いたほうが丁寧です。, なぜかというと退院時にかかりつけ医に紹介状を書く時に、もともとの内服薬がどっちの医院から処方されていたかわからなくなるからです。, これは自分で主治医を受け持つとわかるのですが、患者さんの社会的背景の把握は大変重要です。, など入院中にしなければならないことのイメージも湧くのでぜひ介護認定の有無は書いて下さい。, 食事の自立や認知症の有無に関しては入院中に不穏になる可能性などを考慮する要因となるので、記載すると病棟の看護師さんにとって親切です。, 同居家族に関しても独居の患者さんは家に帰れないことが多々あり、介護のマンパワーを把握する意味でも確認しておくと後々役に立ちます。, その格言通り女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。, なお男性研修医が女性の患者さんに妊娠の有無を聞くことには心理的な抵抗があると思います。, なお妊娠の可能性についての問診は前にTwitterでこちらの内容をつぶやいた時に参考になるご意見をたくさんいただきましたので、よろしければご覧になってくださいね。, 私の聞き方が悪かったのかもしれませんが、以前50歳台の女性の方に妊娠の有無を確認したところ少しムッとされた経験もありますので…, 私は60歳以下の場合は基本的に聞くことにしているのですが、どのくらいが一般的なのでしょうかね, — 内科医たくゆきじ (@takuyukiji) October 17, 2019, 身体所見のカルテ記載も問診と同様で、診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと項目が抜けてしまうことが多いです。, abd:平坦、軟、圧痛なし、グル音+、板状硬(-)、反張痛(-)、Murphy徴候(-), あくまでも一例ですが私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下のテンプレートを立ち上げています。, 例えば、JCS II-30です。という触れ込みで救急搬送された患者さんのカルテにテンプレでIII-300と記載されてて、これを保存してから診察の結果II-20に直したとします。, その後、不幸な転機になった場合、カルテ開示で「来た時にIII-300なのに後から改竄した」と言われた場合に確認が難しくなります。, 確かにテンプレートを作っておくと抜けは少なくなりますが、テンプレートと実際の患者の所見が食い違うことになります。, カルテを一旦確定してから直そうとすると電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っており、場合によってはカルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。, そのためテンプレートを立ち上げた場合は、実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させることを心がけましょう。, 外来や病棟でのカルテもありますし、退院時サマリーなども広い意味ではカルテ記載だと思います。, 現金チャージで最大2.5%のポイントが付きますし、今なら初回限定で1000円分のポイントがつくキャンペーンを実施中だからです。, 本ブログでは各保険会社を比較しおすすめの医師賠償責任保険を紹介していますのでぜひ参考にして下さいね。, 専門は循環器の内科医師です。

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